La contraccezione ormonale
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Il fatto che alcune precisazioni contenute in questa pagina rasentino la follia o la fantascienza non deriva dal mio estro bensì da precise richieste di chiarimenti che ho direttamente ricevuto negli anni, richieste che se da un lato evidenziano il desidero del paziente di informarsi in modo consapevole circa la propria terapia farmacologica, dall'altro ci ricordano quanto si debba ancora lavorare affinchè i cittadini abbiano una corretta e concreta percezione di ciò che è il farmaco, aspetto sul quale da troppo tempo le Istituzioni preposte fanno finta di niente, preoccupandosi spesso di investire più nella politica sanitaria che in campagne informative volta a favorire i pazienti.
Progetti come "Contraccezione ormonale, una scelta farmacologica ponderata e consapevole" nascono proprio per oltrepassare i limiti delle Istituzioni, offrendo gratuitamente un indice di riferimento che, pur senza voler in alcun modo scavalcare le figure professionali - Medico e Farmacista - cui è affidata la tutela della Salute pubblica, possa essere sempre aggiornato e consultabile per togliersi un dubbio o per ottenere una risposta.

2- "D'estate mi capita che la temperatura ambientale sia superiore alle temperature di conservazione stampate sulla confezione della pillola che assumo: è un problema?"

2.1- "A volte quando vado in spiaggia d'estate mi porto la pillola dietro e la tengo nella borsa: ci possono essere problemi a causa del caldo?"

2.2- "E se la borsa rimane per ore accanto a una stufa accesa? E se la confezione di pillole rimane per ore sotto una lampadina accesa? E se rimane vicino a un PC che emette calore? E se rimane a contatto col cellulare acceso che è un po' caldo? E se..."

2.3- "E se è inverno e ci sono basse temperature, come ci si deve regolare?"

2.4- "D'inverno mi capita che la temperatura ambientale sia inferiore alle temperature di conservazione stampate sulla confezione della pillola che assumo: è un problema?

"2.5- "Se faccio la sauna, una doccia solare, un bagno nelle terme o qualcosa del genere dopo che ho assunto la pillola o dopo che ho inserito il Nuvaring è un problema?"

3- "Come faccio a sapere se un antibiotico o un altro farmaco che devo assumere interagisce col contraccettivo ormonale che sto usando?"

4- "Posso considerare affidabili al 100% le informazioni contenute (o non contenute) nel foglietto illustrativo del contraccettivo ormonale che assumo?"

5- "Ci possono essere problemi ad assumere la pillola a stomaco pieno piuttosto che a stomaco vuoto, o con acqua (tanta o poca) piuttosto che deglutendola senza, con bevande calde piuttosto che fredde?"

6- "Ho letto su Internet che pillole come Yasmin, Belara, Lucille, Yasminelle e altre più recenti non hanno effetti collaterali e, anzi, sono indicate per problemi di pelle, acne, capelli fragili e altri ancora. E' vero?"

7- "Oggi ho dovuto iniziare urgentemente una cura antibiotica che interferisce con l'efficacia della pillola. Ieri ho avuto un rapporto non protetto: è a rischio?"

8- "So che il farmaco X non interferisce con la pillola. Ma può interferire se lo assumo per tanti giorni; o se ne assumo alti dosaggi; o se..."

9- "Ho notato che il blister di pillola che sto assumendo si è rovinato e che due pillole sono un po' esposte all'aria. E' possibile che non facciano effetto?

10- "Ho sempre assunto correttamente la pillola, non ho avuto episodi di vomito o diarrea che potessero interferire con l'assorbimento nè assunto altri farmaci o sostanze che potessero interagire e il mio ciclo è sempre molto regolare. Eppure l'emorragia mestruale non arriva e ho già un ritardo di 3 giorni: la pillola non ha funzionato e sono incinta?"

11- "Di solito: - l'emorragia mestruale mi compare al terzo giorno di sospensione; - avverto sempre alcuni sintomi tipici del fatto che mi sta arrivando; - non ho mai spotting; - la pillola non mi dà effetti collaterali; - eccetera. E invece, questo mese, è capitato l'esatto opposto!! Come mai!? Devo allarmarmi??"12- "Quali sono i posti e i modi migliori per conservare la pillola?"

13- "Mio figlio di 3 anni è in terapia con un antibiotico che può interferire con i contraccettivi orali. Per sbaglio, mi ha baciato sulla bocca e io sono in terapia con la pillola. Rischio qualcosa?

"13.1- "Mio figlio/mio marito è in terapia con un antibiotico che può interferire con i contraccettivi orali. Per sbaglio, ho usato il suo spazzolino da denti e io sono in terapia con la pillola. Rischio qualcosa?"

13.2- "Per sbaglio, ho ingurgitato un po' di... - Detersivo - Shampoo - Dentifricio - Sperma - Collirio - Colluttorio - Prodotto cosmetico (qualsiasi) - Prodotto dermatologico (qualsiasi) ... c'è pericolo che la pillola non faccia effetto??!! Corro qualche rischio??!!"

13.3- "Mentre stavo per prelevare una compressa mi è caduto il blister nel lavandino, che era bagnato. Devo buttare via il blister? Le pillole sono ancora buone? Rischio qualcosa?"

13.4- "Mio marito è in terapia con un antibiotico che può interferire con i contraccettivi orali. Il suo sperma, in seguito a rapporti orali, anali o vaginali, può creare interferenze con l'efficacia del contraccettivo? Rischio qualcosa?"

14- "La pillola rende sterili?"

15- "L'età può rappresentare una controindicazione per i contraccettivi ormonali?"

16- "La pillola è fra i farmaci meno pericolosi presenti in commercio?"

17- "E' vero che la pillola è uno dei metodi anticoncezionali più sicuri?"

18- "Ho letto che il cerotto contraccettivo Evra e l'anello vaginale Nuvaring, non venendo assunti per via orale, impediscono che i principi attivi passino per il fegato. E' vero?"

19- "E' vero che Evra è più sicuro della pillola?"

20- "Sono in terapia con un contraccettivo orale. A quanto tempo di distanza dall'assunzione della pillola posso assumere un altro farmaco?"

21- "Ho letto che esistono pillole, soprattutto quelle a più basso dosaggio, che non hanno controindicazioni nè effetti collaterali: è vero?"

22- "Davvero il Nuvaring può essere conservato, dopo l'acquisto, fuori dal frigorifero?"

23- "Siamo sicuri che la pillola assicura una copertura continua, anche durante gli eventuali giorni di sospensione durante i quali compare l'emorragia mestruale?

24- "L'eventuale comparsa di spotting significa che la pillola non sta agendo efficacemente come contraccettivo?"

25- "Tutti gli antibiotici interferiscono con l'efficacia dei contraccettivi ormonali?"

26- "E' vero che esistono pillole fra loro 'intercambiabili'?"

27- "La pillola va proprio assunta a un orario ben preciso?"

28- "Quali sono i farmaci e le 'sostanze naturali' in grado di interferire col potere contraccettivo della pillola?"

29- "Ci sono pillole mutuabili?"

30- "E' vero che le pillole mutuabili sono meno efficaci e/o più tossiche di quelle a pagamento?"

31- "Dopo aver assunto la pillola ho avuto un attacco di tosse. Devo preoccuparmi per qualcosa?"

Il termine "interazione" non implica necessariamente una vera e propria interferenza a livello del potere anticoncezionale dei contraccettivi ormonali: le interazioni farmacologiche possono anche essere di altro tipo, esitando ad esempio in un aumento della tossicità del farmaco o in un più rapido assorbimento nel sangue. Oppure possono non sussistere affatto! Quindi se qualcuno vi dice che la sostanza X "interagisce con la pillola", non pensate subito che il potere contraccettivo debba necessariamente essere compromesso; chiedete piuttosto ulteriori chiarimenti al medico o al farmacista. "Interazione farmacologica" e "interferenza col potere contraccettivo" sono, di per sè, due cose completamente differenti e occorre tenerne conto per evitare equivoci e fraintendimenti (e paranoie). Premesso questo, è anche importante considerare l'"entità"dell'interazione farmacologica: non per tutte le sostanze farmacologicamente attive esistono studi sperimentali che ne abbiano chiarite le modalità di interazione. Di conseguenza, alcune interazioni possono avere rilevanza clinica (esistono episodi, in letteratura, di effetti indesiderati ben documentati), altre solo rilevanza teorica (il profilo farmacologico delle due sostanze è compatibile con un'eventuale interazione e magari sono stati eseguiti studi "in vitro" ma non ci sono evidenze cliniche che essa possa instaurarsi effettivamente), altre ancora possono essere soltanto ipotizzate (non esistono studi nè "in vitro" nè "in vivo" ma solo congetture basate su ipotetiche azioni farmacologiche delle sostanze), proprio per la mancanza di studi conclusivi su di esse. Soprattutto, affinchè una qualsiasi sostanza farmacologicamente attiva produca un determinato effetto farmacologico è indispensabile che essa sia somministrata a un dosaggio sufficientemente alto (al di sotto di questo dosaggio "soglia", essa non è in grado di produrre effetti farmacologici nè, quindi, interazioni): è il caso, ad esempio, di alcune eventuali sostanze presenti negli alimenti, in grado di produrre effetti farmacologici significativi solo se assunte in quantità virtualmente impossibili da raggiungere attraverso la semplice alimentazione. Lo stesso discorso vale per aromatizzanti, coloranti, rimedi omeopatici, eccipienti e via dicendo: stiamo parlando di interazioni FARMACOLOGICHE! Affinchè abbiano luogo, l'ipotetica sostanza interagente deve essere dotata di attività farmacologica e, contemporaneamente, deve essere assorbita nel circolo sanguigno in quantità sufficienti a espletare tale attività. Un certo "pragmatismo" è quindi indispensabile: in prima analisi, qualsiasi sostanza potrebbe produrre effetti farmacologici inattesi se somministrata a dosi abbastanza alte (di qui il sottile e spesso labile confine fra "farmaco" e "veleno"). All'atto pratico è quindi importante operare le opportune discriminazioni e restare con i piedi per terra. Quando il medico vi prescrive un farmaco, fategli sempre presente che siete in terapia con contraccettivi ormonali; quando acquistate un medicinale in farmacia, chiedete informazioni al farmacista; se vi trovate in casa un medicinale e avete qualche dubbio, fate un colpo di telefono al vostro medico o in farmacia; se vi consigliano un rimedio fitoterapico accertatevi che chi ve lo sta suggerendo conosca la Farmacologia e sappia che siete in terapia con contraccettivi ormonali. 




"Antibiotico" è un termine estremamente generico e dal punto di vista farmacologico è quasi impossibile generalizzare un qualsiasi aspetto di questa classe di farmaci, perchè il profilo di ciascuna molecola presenta differenze talvolta rimarchevoli nei confronti delle altre. In altre parole ogni antibiotico è diverso dall'altro, anche dal punto di vista delle interazioni farmacologiche che può causare.
Per poter interferire con l'efficacia di un contraccettivo ormonale, un antibiotico deve dar luogo almeno uno dei seguenti meccanismi d'azione:Se il profilo farmacologico dell'antibiotico non presenta l'una e/o l'altra caratteristica, allora signifca che non dà luogo a interferenza col potere anticoncezionale del contraccettivo ormonale in questione. Due buoni esempi di antibiotici che non comportano interazioni farmacologiche con i contraccettivi ormonali sono la fosfomicina (es.: Monuril) e la nitrofurantoina (es.: Neofuradantin). 

I FANS (antiinfiammatori non steroidei) non interferiscono con l'efficacia dei contraccettivi ormonali. Possono tuttavia interagire farmacologicamente in altri modi, magari causando effetti tossici inattesi (è il caso del drospirenone, come descritto più oltre). I FANS sono medicinali largamente prescritti dal medico e frequentemente utilizzati nell'automedicazione. Molti di essi, i meglio tollerati, sono disponibili come farmaci di libera vendita a dosaggi relativamente bassi, laddove per dosaggi più alti è richiesta la prescrizione del medico (es.: diclofenac e naprossene); altri, con un profilo tossicologico più sfavorevole, non sono disponibili come farmaci di libera vendita (es.: piroxicam e indometacina); alcuni di questi sono talmente "pericolosi" da richiedere una ricetta non ripetibile, da rinnovarsi volta per volta (es.: nimesulide e ketorolac).
Il FANS di prima scelta è in genere l'ibuprofene, disponibile come farmaco di libera vendita alla dose unitaria di 200 mg o di 400 mg. Altri esempi di FANS di libera vendita sono il diclofenac dosato a 25 mg per unità posologica, il naprossene dosato a 200 mg e il ketoprofene dosato a 25 mg. Gli stessi principi attivi esistono, a dosaggi superiori, come farmaci su prescrizione: di fatto, assumere due o più compresse di un FANS di libera vendita può essere la stessa cosa che assumere una compressa dello stesso FANS formulato come farmaco etico (basta un semplice calcolo matematico).
ATTENZIONE!: Il fatto che un medicinale sia di libera vendita non implica MAI che non abbia controindicazioni o potenziali effetti tossici. 

Sono evidenziate in rosso le sostanze per le quali è clinicamente accertato che possano interferire con l'efficacia dei contraccettivi orali; in arancione le sostanze per le quali si ipotizza una possibile interferenza con l'efficacia dei contraccettivi orali ma per le quali non esistono studi che abbiano evidenziato la rilevanza clinica di tali eventuali interazioni; in grassetto le sostanze per le quali esistono interazioni farmacologiche che, tuttavia, non compromettono l'efficacia contraccettiva.
ATTENZIONE: se nel seguente elenco non compare una determinata sostanza o un determinato insieme di sostanze, significa che essa/esse non interagisce/interagiscono in alcun modo con i contraccettivi ormonali (non che io sappia, almeno).
 

  • L'efficacia di Evra non è compromessa in caso di vomito/diarrea.
  • Ci si deve "preoccupare" del contraccettivo solo 3 volte a ciclo, anzichè 21 o più.
  • Le interazioni farmacologiche che coinvolgono la flora batterica intestinale non riguardano Evra.
  • Il cerotto è controindicato in donne il cui peso sia indicativamente maggiore di 90 Kg.
  • E' bene cambiare ogni volta la zona cutanea in cui lo si applica.
  • L'efficacia di Nuvaring non è compromessa in caso di vomito/diarrea.
  • Ci si deve "preoccupare" del contraccettivo solo 1 volte a ciclo, anzichè 21 o più.
  • Le interazioni farmacologiche che coinvolgono la flora batterica intestinale non riguardano Nuvaring.
  • La presenza dell'anello è non di rado avvertita dai partner maschili, anche se (sempre statisticamente) non in modo troppo marcato.
  • Alcune donne possono avere difficoltà nell'inserire e/o nel mantenere stabilmente Nuvaring all'interno della vagina.
  • E' abbastanza intuitivo come il vomito possa compromettere il corretto assorbimento di un medicinale assunto per via orale. Una volta ingerito, il farmaco attraversa l'esofago e arriva nello stomaco, dove rimarrà qualche tempo per poi passare nell'intestino (il primo intestino è la sede in cui la maggior parte dei principi attivi viene assorbita). Se il vomito si verifica quando il farmaco non è ancora passato nell'intestino, esso verrà espulso prima di essere stato assorbito: è come se non lo si fosse mai assunto.
    In generale si considera come "standard" per il passaggio nell'intestino un tempo variabile fra le due e le tre ore (talvolta si fissano le 4 ore per avere un margine di sicurezza ottimale) dall'assunzione. Se il vomito si verifica dopo 3-4 ore dall'assunzione del farmaco, si può essere ragionevolmente sicuri che il medicinale non sia espulso col materiale gastrico. Inutile dire come nè il Novaring nè Evra risentano in alcun modo di episodi di vomito.
  • Il termine "diarrea" si riferisce a scariche ripetute e ricorrenti nell'arco di minuti o poche ore di feci liquide (acquose), capaci di protrarsi per molte ore o addirittura giorni. Si tratta di uno stato patologico vero e proprio, determinato da cause abbastanza importanti (es.: un'infezione intestinale; fibrosi cistica; un grave stato infiammatorio; eccetera) e caratterizzato da evidenti sintomi di alterata funzionalità intestinale.
    In queste condizioni, che si verificano piuttosto di rado nella popolazione proprio perchè dipendono da fattori patologici rilevanti e non comuni (tanto che in moltissimi farmaci - la maggior parte dei contraccettivi orali compresi - l'avvertenza relativa alla "diarrea" è stata eliminata dal foglietto illustrativo, proprio per non generare preoccupazioni ingiustificate nel cittadino), può capitare che anche il primo intestino risulti debilitato e che l'assorbimento in tale sede rimanga parzialmente compromesso.
    Defecare normalmente non crea alcun problema (non è "diarrea"); feci "morbide" non creano alcun problema (non sono "diarrea"); feci semisolide non creano alcun problema (non sono "diarrea"); un singolo episodio o episodi occasionali di feci liquide non creano alcun problema (non si tratta di "diarrea"); neppure la diarrea vera e propria crea alcun problema se si verifica dopo circa 4 o più ore dall'assunzione del farmaco e si risolve prima della successiva somministrazione.
    Di nuovo, nè il Nuvaring nè Evra risentono di eventuale diarrea
  1. Spotting.
    Questo termine indica perdite di sangue diffuse durante l'intero ciclo o concentrate durante alcuni intervalli del ciclo stesso. In genere compare più di frequente con le pillole a più basso dosaggio e durante il primo o i primissimi mesi di assunzione. Il più delle volte lo spotting scompare nel giro di pochi cicli di pillola ma è comunque opportuno informare il medico prescrittore per tenerlo al corrente.

     

  2. Mal di testa.
    Può essere variabile. Se dovesse manifestarsi con eccessiva entità, potrebbe rappresentare di per sè una controindicazione al proseguimento della terapia e, quindi, il medico va sempre informato.

     

  3. Amenorrea (assenza di emorragia mestruale).
    Vale il discorso fatto a proposito dello spotting: è sempre l'organismo che "si sta abituando" al nuovo assetto ormonale. Invece, l'amenorrea da cessazione di terapia è un evento piuttosto raro ma pur sempre possibile: esiste una bassa percentuale di donne che rimangono amenorroiche per parecchi anni, soprattutto chi aveva cicli irregolari prima di iniziare a prendere la pillola (si tratta di dati puramente statistici).

     

  4. Aumento di peso e/o ritenzione idrica.
    Credo siano i più fastidiosi effetti collaterali, per le donne. Purtroppo sono legati all'attività dei progestinici e c'è poco da fare, anche se talvolta nessuno dei due si verifica.

     

  5. Aumento della pigmentazione cutanea.
    Talvolta capita, soprattutto in donne con la carnagione scura e in carenza di Vitamine del gruppo B. E' comunque un effetto reversibile.

     

  6. Maggior frequenza di infezioni vaginali.
    La candida ne è un esempio. Non conosco bene i meccanismi fisio-patologici che legano l'assunzione di estroprogestinici e la comparsa di infezioni, ma è un dato abbastanza sicuro legato probabilmente alle modifiche che l'ambiente vaginale fisiologico subisce in seguito al nuovo assetto ormonale indotto.

     

  7. Variabili effetti sull'acne.
    L'acne può peggiorare a causa dei progestinici a maggiore attività androgena; può invece migliorare se la pillola contiene elevate quantità di estrogeni. Gli effetti ultimi sono quindi molto variabili e dipendono molto dal tipo di molecole attive del farmaco.

     

  8. Calo del desiderio sessuale.
    E' sempre legato ai livelli ormonali "artificiali" indotti dalla pillola. Può essere più o meno accentuato (o addirittura assente).

     

  9. Secchezza vaginale.
    E' un problema che può presentarsi in modo più o meno marcato. Ci sono donne che ricorrono a gel vaginali lubrificanti (ce ne sono di specifici e non richiedono ricetta medica) per ovviare al problema.

     

  10. Tensione al seno.
    Sembra che i responsabili siano essenzialmente gli estrogeni: causano stimolazione dell'organo mammario e, spesso, aumento del volume del seno. Se quest'ultimo effetto può essere apprezzato da alcune donne, la tensione può invece risultare fastidiosa o perfino dolorosa.

     

  11. Effetti collaterali più gravi.
    Dovrebbe essere eventualmente il medico a mettere al corrente la paziente di eventuali effetti collaterali di più grave entità: gli esami preliminari dovrebbero essere mirati proprio a evitarne la comparsa.

     

  • Le preparazioni "ad uso esterno" (pomate, schiume, creme, gel, unguenti, eccetera), qualunque sia la composizione, anche in ambito vaginale.
  • Le preparazioni oftalmiche (colliri, unguenti oftalmici, bagni oculari), qualunque sia la composizione.
  • Le preparazioni a uso locale (colluttori, spray nasali, stick inalatori, spray orali, gocce otologiche, dentifrici, prodotti vaginali topici, detergenti, saponi, mascara, deodoranti, profumi, aerosol, detersivi, iniezioni/infiltrazioni locali, disinfettanti per cute e mucose, eccetera), qualunque sia la composizione.
  • Le vitamine.
  • rimedi omeopatici.
  • Fiori di Bach.
  • fermenti lattici.
  • vaccini.
  • Le supposte di glicerina.
  • microclismi di glicerina.
  • La melatonina.
  • lisati batterici (es.: Bronchovaxom, Bronchomunal, Ismigen).
  • L'eparina (e tutte le molecole ad essa analoghe).
  • L'enzima lattasi (es.: Lacdigest).
  • Gli ACE-inibitori (farmaci antiipertensivi).
  • Gli anestetici locali.
  • Gli anticoagulanti orali.
  • Gli antidepressivi SSRI (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina).
  • Gli antiistaminici.
  • Le benzodiazepine.
  • FANS (antiinfiammatori non steroidei. Es.: naprossene, ibuprofene, ketoprofene, acido acetilsalicilico, diclofenac, ketorolac, indometacina).
  • Gli ipoglicemizzanti orali.
  • Le statine (farmaci ipocolesterolemizzanti).
  • sali minerali.
  • triptani (farmaci antiemicranici).
  • L'acetilcisteina (es.: Fluimucil).
  • L'aciclovir (es.: Zovirax).
  • L'adametionina (es.: Samyr).
  • L'ambroxolo (es.: Fluibron).
  • La bromelina (es.: Ananase).
  • La bromexina (es.: Bisolvon).
  • La carbocisteina (es.: Fluifort).
  • Il citalopram (es.: Elopram).
  • La cloperastina (es.: Seki).
  • La digossina (es.: Lanoxin).
  • La diidrocodeina (es.: Paracodina).
  • Il dimenidrinato (es.: Xamamina).
  • La diosmina (es.: Alven).
  • Il domperidone (es.: Peridon).
  • L'etanolo (il normale alcool presente in bevande alcooliche, in alcune preparazioni farmaceutiche, eccetera).
  • La fosfomicina (es.: Monuril).
  • L'insulina (di qualsiasi tipo).
  • La levoarginina (es.: Bioarginina).
  • La levotiroxina (es.: Eutirox).
  • La loperamide (es.: Imodium, Dissenten).
  • La metoclopramide (es.: Plasil).
  • Il metamizolo (es.: Novalgina).
  • La midodrina (es.: Gutron).
  • La nitrofurantoina (es.: Neofuradantin).
  • Il paracetamolo (es.: Tachipirina, Efferalgan).
  • La paroxetina (es.: Sereupin).
  • Il piracetam (es.: Nootropil).
  • La rifaximina (es.: Normix, Rifacol).
  • La scopolamina (es.: Buscopan).
  • Il simeticone (es.: Mylicon).
  • Il sobrerolo (es.: Sobrepin).
  • Il sucralfato (es.: Gastrogel).
  • La trimebutina (es.: Debridat).
  1. E' ad ampio spettro d'azione (significa "capace di contrastare un ampio numero di ceppi batterici, per lo più patogeni ma non solo"), e quindi potenzialmente in grado di compromettere la flora batterica intestinale coinvolta nell'assorbimento dei principi attivi (l'etinilestradiolo in particolare), oltre che i microrganismi patogeni responsabili dell'infezione. Questo vale esclusivamente per i contraccettivi orali e per gli antibiotici che vengono significativamente assorbiti nel sangue o che, somministrati per via orale, agiscono localmente in ambito intestinale. Il discorso, quindi, non vale per Nuvaring, nè per Evra, dal momento che la mucosa intestinale è esclusa dall'assorbimento dei principi attivi.
    Sono esempi di antibiotici "ad ampio spettro d'azione" alcuni macrolidi (es.: eritromicina e claritromicina), alcuni fluorochinolonici (es.: ciprofloxacina, levofloxacina e la maggior parte dei principi attivi antibiotici che terminano in -floxacina), le penicilline (es.: amoxicillina, ampicillina e la maggior parte dei principi attivi antibiotici che terminano in -cillina) e le cefalosporine (es.: cefadroxil e cefaclor).
    Occorre tuttavia considerare come il rischio di interazione sia stimato, alla luce dei dati oggi disponibili in letteratura e rilevati dal Servizio di Farmacovigilanza, piuttosto basso (solo per penicilline e cefalosporine è considerato lievemente "meno basso") e come non sempre, all'atto pratico, l'interazione abbia rilevanza clinica. Soprattutto, non esistono fattori predittivi che consentano di stabilire quali donne siano più a rischio: secondo i dati sperimentali disponibili, in alcuni casi l'ovulazione avrebbe effettivamente luogo, in altri no.
    Nella maggior parte delle terapie "standard" con antibiotici "ad ampio spettro d'azione" in grado di interferire con l'efficacia dei contraccettivi orali (rivolgersi al medico prescrittore per informazioni sul singolo caso individuale...) si raccomanda di adottare precauzioni supplementari per tutta la durata della terapia antibiotica (ovviamente) e per 7 giorni dal termine di essa (il tempo stimato necessario affinchè la flora batterica compromessa si ripristini tornando a valori fisiologici e, soprattutto, affinchè il sistema ormonale coinvolto nell'ovulazione ed eventualmente riattivato torni ad essere inibito), indipendentemente dal fatto che questi 7 giorni coincidano, in parte o completamente, con l'assunzione del contraccettivo.
  2. Stimola l'attività degli enzimi epatici responsabili del catabolismo (lo "smaltimento"dei principi attivi. Questo vale sia per i contraccettivi orali, sia per Nuvaring, sia per Evra, dal momento che in ogni caso gli enzimi deputati allo "smaltimento" dei principi attivi sono gli stessi ma, di nuovo, è un meccanismo d'azione che riguarda solo gli antibiotici significativamente assorbiti nel sangue.
    Sono esempi di antibiotici capaci di indurre gli enzimi epatici la rifampicina e la rifabutina (un antimicobatterico). Questo genere di interazione è la più pericolosa e il rischio ad essa associato è piuttosto alto; ciononostante, questi antibiotici sono prescritti piuttosto di rado in quanto le infezioni per le quali sono indicati si presentano poco frequentemente. L'induzione farmacologica di alcuni antibiotici (ma lo stesso vale per altre molecole) sugli enzimi epatici è talmente incisiva che l'interferenza con l'efficacia dei contraccettivi ormonali può durare per varie settimane dal termine della terapia antibiotica, periodo durante il quale occorre adottare precauzioni supplementari.
  • ACE-inibitori: antagonismo dell’effetto ipotensivo dell'ACE-inibitore da parte dell'estrogeno (l'efficacia terapeutica dell'ACE-inibitore potrebbe diminuire).
  • Acidi biliari: aumento dell’eliminazione del colesterolo nella bile a causa dell'azione dell'estrogeno.
  • Alfa-bloccanti: antagonismo dell’effetto ipotensivo dell'alfa-bloccante da parte dell'estrogeno (l'efficacia terapeutica dell'alfa-bloccante potrebbe diminuire).
  • Antibatterici: possibile riduzione dell’effetto contraccettivo degli estrogeni con antibiotici ad ampio spettro d'azione (click qui per maggiori informazioni) a causa della soppressione della flora batterica intestinale implicata nell'assorbimento degli estrogeni. Riduzione dell’effetto contraccettivo a causa dell'aumento del metabolismo degli estrogeni con rifamicine. Possibile riduzione dell’effetto contraccettivo contetracicline (meccanismo ancora da definirsi ma probabilmente correlato all'alterazione della flora batterica intestinale).
  • Anticoagulanti: antagonismo dell’effetto anticoagulante di cumarine e fenindione da parte dell'estrogeno (l'efficacia terapeutica di questi anticoagulanti potrebbe diminuire).
  • Antidepressivi: riduzione dell’effetto contraccettivo con estratti di iperico a causa dell'induzione degli enzimi epatici responsabili dell'eliminazione dell'estrogeno (non è noto, che io sappia, l'esatto dosaggio necessario per provocare alterazioni epatiche significative). Antagonismo dell’effetto antidepressivo dei triciclici con estrogeni (l'efficacia terapeutica dell'antidepressivo triciclico potrebbe diminuire) ma possibile aumento degli effetti collaterali dei triciclici per l'aumento della concentrazione plasmatica (può aumentare la quantità di triciclico assorbita dall'organismo e, di conseguenza, può aumentare la tossicità).
  • Antidiabetici: antagonismo dell’effetto ipoglicemizzante dei farmaci antidiabetici da parte dell'estrogeno (l'efficacia terapeutica dell'antidiabetico potrebbe diminuire).
  • Antiemetici: ridotto effetto contraccettivo causato dall'azione dell'aprepitant sul metabolismo epatico (meccanismo di interazione non meglio chiarito).
  • Antiepilettici: ridotto effetto contraccettivo a causa dell'aumento del metabolismo degli estrogeni per induzione enzimatica con carbamazepinaoxcarbazepinafenitoinaprimidone e topiramato.
  • Antiipertensivi: possibile compromissione dell'efficacia contraccettiva a causa dell'interazione farmacologica del bosentan.
  • Antimicotici: segnalazioni aneddotiche di mancata contraccezione con fluconazolo, imidazoli, itraconazolo, ketoconazolo. Riduzione dell’effetto contraccettivo a causa dell'aumento del metabolismo dell'estrogeno con griseofulvina. Segnalazioni occasionali di sanguinamenti irregolari con terbinafina.
  • Antivirali: possibile riduzione dell’effetto contraccettivo con amprenavirtelaprevir ed efavirenz. Aumento della concentrazione plasmatica di etinilestradiolo con atazanavir. Riduzione dell’effetto contraccettivo a causa dell'aumento del metabolismo degli estrogeni con nelfinavirnevirapina e ritonavir.
  • Barbiturici: riduzione dell'effetto contraccettivo a causa dell'aumento del metabolismo degli estrogeni da parte di vari barbiturici.
  • Beta-bloccanti: antagonismo dell’effetto ipotensivo dei beta-bloccanti da parte dell'estrogeno (l'efficacia terapeutica del beta-bloccante potrebbe diminuire).
  • Bloccanti del neurone adrenergico: antagonismo dell’effetto ipotensivo dei bloccanti del neurone adrenergico da parte dell'estrogeno (l'efficacia terapeutica dell'antiipertensivo potrebbe diminuire).
  • Calcioantagonisti: antagonismo dell’effetto ipotensivo dei calcioantagonisti da parte dell'estrogeno (l'efficacia terapeutica del calcio-antagonista potrebbe diminuire).
  • Ciclosporina: aumento della concentrazione plasmatica di ciclosporina da parte dell'estrogeno (le quantità di ciclosporina assorbite dall'organismo potrebbero essere maggiori e, di conseguenza, potrebbe aumentare anche la sua tossicità).
  • Clonidina: antagonismo dell’effetto ipotensivo di clonidina da parte dell'estrogeno (l'efficacia terapeutica della clonidina potrebbe diminuire).
  • Corticosteroidi: aumento della concentrazione plasmatica dei corticosteroidi da parte dell'estrogeno (le quantità di cortisonico assorbite dall'organismo saranno maggiori e, di conseguenza, potrebbe aumentare anche la sua tossicità).
  • Diazossido: antagonismo dell’effetto ipotensivo del diazossido da parte dell'estrogeno (l'efficacia terapeutica del diazossido potrebbe diminuire).
  • Diuretici: antagonismo dell’effetto diuretico da parte dell'estrogeno (l'efficacia terapeutica del diuretico potrebbe diminuire).
  • Dopaminergici: aumento della concentrazione plasmatica del ropinirolo da parte dell'estrogeno (le quantità di ropinirolo assorbite dall'organismo potrebbero essere maggiori e, di conseguenza, potrebbe aumentare anche la sua tossicità).
  • Etoricoxib (FANS COX-2 selettivo): aumento della concentrazione plasmatica di etinilestradiolo (le quantità di etinilestradiolo assorbite dall'organismo potrebbero esseremaggiori e, di conseguenza, potrebbe aumentare anche la sua tossicità).
  • Ipocolesterolemizzanti: aumento della concentrazione plasmatica di etinilestradiolo da parte della rosuvastatina (le quantità di etinilestradiolo assorbite dall'organismo potrebbero essere maggiori e, di conseguenza, potrebbe aumentare anche la sua tossicità).
  • Metildopa: antagonismo dell’effetto ipotensivo della metildopa da parte dell'estrogeno (l'efficacia terapeutica della metildopa potrebbe diminuire).
  • Modafinil: possibile riduzione dell'effetto contraccettivo a causa dell'aumento del metabolismo degli estrogeni da parte del modafinil.
  • Moxonidina: antagonismo dell’effetto ipotensivo di moxonidina da parte dell'estrogeno (l'efficacia terapeutica della moxonidina potrebbe diminuire).
  • Nitrati: antagonismo dell’effetto ipotensivo dei nitrati da parte dell'estrogeno (l'efficacia terapeutica dei nitrati potrebbe diminuire).
  • Pompelmo (succo e frutto intero. Non si parla di semi nè di aromi presenti in dolciumi, caramelle o similari): possibile aumento della biodisponibilità degli estrogeni a causa dell'inibizione degli enzimi epatici (le quantità di estrogeno assorbite dall'organismo potrebbero essere maggiori e, di conseguenza, potrebbe aumentare anche la sua tossicità).
  • Tacrolimus: possibile diminuzione dell’efficacia contraccettiva a causa dell'interazione farmacologica del tacrolimus.
  • Teofillina: ritardo dell’eliminazione di teofillina con conseguente aumento della concentrazione plasmatica da parte dell'estrogeno (le quantità di teofillina presenti nel sangue potrebbero essere maggiori e, di conseguenza, potrebbe aumentare anche la sua tossicità).
  • Vasodilatatori: antagonismo dell’effetto ipotensivo di idralazina, minoxidil e nitroprussiato da parte dell'estrogeno (l'efficacia terapeutica di questi vasodilatatori potrebbe diminuire).
  • ACE inibitori: rischio di ipercaliemia con drospirenone (sia l'ACE-inibitore sia il drospirenone concorrono a far aumentare il Potassio nel sangue).
  • FANS (antiinfiammatori non steroidei): rischio di ipercaliemia con drospirenone (sia i FANS sia il drospirenone concorrono a far aumentare il Potassio nel sangue).
  • Antagonisti del recettore dell’angiotensina II: rischio di ipercaliemia con drospirenone (sia gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II sia il drospirenone concorrono a far aumentare il Potassio nel sangue).
  • Antibatterici: riduzione dell'effetto contraccettivo a causa dell'aumento del metabolismo con rifamicine (click qui per maggiori informazioni).
  • Anticoagulanti: antagonismo dell'effetto anticoagulante delle cumarine e del fenindione da parte del progestinico (l'efficacia terapeutica di questi anticoagulanti potrebbe diminuire).
  • Antidepressivi: possibile riduzione dell’effetto contraccettivo con iperico a causa dell'induzione degli enzimi epatici (non è noto, che io sappia, l'esatto dosaggio necessario per provocare alterazioni epatiche significative).
  • Antidiabetici: antagonismo dell’effetto ipoglicemizzante da parte del progestinico (l'efficacia terapeutica dell'antidiabetico potrebbe diminuire).
  • Antiemetici: possibile inefficacia del contraccettivo causata da aprepitant.
  • Antiepilettici: possibile riduzione dell’effetto contraccettivo a causa dell'aumento del metabolismo dei progestinici con carbamazepinaoxcarbazepinafenitoinaprimidone e topiramato.
  • Antimicotici: possibile riduzione dell'effetto contraccettivo per aumento del metabolismo dei progestinici con griseofulvina. Sono stati riportati occasionali sanguinamenti con terbinafina.
  • Antivirali: possibile riduzione dell’effetto contraccettivo con amprenavir. Possibile riduzione dell’effetto contraccettivo per aumento del metabolismo con nevirapina.
  • Barbiturici: possibile riduzione dell'effetto contraccettivo per aumento del metabolismo dei progestinici con vari barbiturici.
  • Bosentan: possibile fallimento dell’effetto contraccettivo a causa dell'interazione farmacologica col bosentan.
  • Ciclosporina: inibizione del metabolismo di ciclosporina e aumento ella sua concentrazione plasmatica da parte del progestinico (le quantità di ciclosporina assorbite dall'organismo potrebbero essere maggiori e, di conseguenza, potrebbe aumentare anche la sua tossicità).
  • Diuretici: rischio di ipercaliemia con drospirenone e diuretici risparmiatori di Potassio (sia i diuretici risparmiatori di Potassio sia il drospirenone concorrono a far aumentare il Potassio nel sangue).
  • Ipocolesterolemizzanti: aumento della concentrazione plasmatica di norgestrel con rosuvastatina (le quantità di norgestrel assorbite dall'organismo saranno maggiori e, di conseguenza, potrebbe aumentare anche la sua tossicità).
  • Retinoidi: possibile riduzione dell’efficacia dei progestinici a basso dosaggio con tretinoina. Non ci sono prove di interazione tra isotretinoina e contraccettivi orali combinati.
  • Tacrolimus: il tacrolimus può ridurre l’effetto contraccettivo dei progestinici.
  • Estratti di soia: gli estratti di soia (si parla di estratti fitoterapici: non di eventuali cibi, bevande o derivati) possono contenere sostanze con azione farmacologica simile a quella degli ormoni sessuali femminili (note come isoflavoni) e interagire, quindi, con altri farmaci a base di ormoni analoghi. Se l'estratto non contiene isoflavoni, non c'è interazione.
  • Estratti di anice: gli estratti di anice (si parla di estratti fitoterapici: non di eventuali cibi, dolciumi, aromi, caramelle, bevande o derivati) possono contenere un olio essenziale ricco di anetolo, una sostanza ad azione estrogenica. Se l'estratto non contiene anetolo, non c'è interazione.
  • Succo di carambola (frutto dell’Averrhoa carambola): studi condotti in vitro e su animali da esperimento hanno evidenziato una possibile inibizione degli enzimi deputati allo smaltimento di vari farmaci, fra cui i contraccettivi ormonali, con conseguente potenziale aumento della loro tossicità. Non ci sono evidenze sperimentali che questo effetto riguardi anche l'organismo umano o che abbia rilevanza clinica.
  • Estratti di liquirizia: gli estratti di liquirizia (si parla di estratti fitoterapici: non di cibi, bevande, dolciumi, aromi, caramelle, o derivati) possono contenere acido glicirretinico, una sostanza ad azione simili-corticosteroidea capace di agire anche aumentando la produzione endogena di corticosteroidi, i cui livelli plasmatici possono essere ulteriormente incrementati dai contraccettivi ormonali. Se l'estratto non contiene acido glicirretinico, non c'è interazione.
  • Estratti di salvia miltiorrhiza (danshen): gli estratti di Salvia miltiorrhiza (si parla di estratti fitoterapici: non di eventuali cibi, bevande o derivati nè della salvia comunemente utilizzata nelle nostre zone geografiche) possono contenere sostanze (non meglio identificate) in grado di indurre l'attività degli enzimi epatici deputati all'eliminazione di estrogeni e progestinici dall'organismo.
  • Estratti di fieno greco: gli estratti di fieno greco (si parla di estratti fitoterapici: non di eventuali cibi, bevande o derivati) possono contenere mucillagini e saponine capaci di causare un ispessimento del muco di rivestimento del tratto gastrointestinale, intereferendo così con l’assorbimento di sostanze nutritive e farmaci somministrati per via orale.
  • Acido ascorbico (Vitamina C) e paracetamolo: alti dosaggi e/o assunzioni prolungate di queste molecole possono causare un aumento della quota di etinilestradiolo che viene assorbita nel sangue dalla mucosa intestinale, con rischio di aumentata tossicità. Questa potenziale interazione riguarda solo i contraccettivi orali e non rappresenta un rischio concreto nè per le normali terapie di automedicazione a base di paracetamolo nè per le quantità di Vitamina C normalmente assunte con cibi, bevande e integratori.
  • Estratti di melograno: il succo di melograno può inibire l’attività di alcuni enzimi epatici deputati coinvolti nel metabolismo dei contraccettivi ormonali, causando un potenziale aumento della tossicità (l'interazione è simile a quella del pompelmo ma non ci sono altrettante evidenze sperimentali sull'entità di essa).
  • Estratti di agnocasto: gli estratti di agnocasto (si parla di estratti fitoterapici: non di eventuali cibi, bevande o derivati) possono contenere sostanze con azione farmacologica simile a quella degli ormoni sessuali femminili e interagire, quindi, con altri farmaci a base di ormoni analoghi.
  • Estratti di cimicifuga: gli estratti di cimicifuga racemosa possono contenere sostanze in grado di esercitare azione estrogenica e anti-LH per le quali non si escludono (teoriche) interazioni farmacologiche con medicinali ormonali.
  • Sostanze attive sull'intestino: tutto quel che è in grado di influenzare la funzionalità intestinale può anche alterare l'assorbimento di sostanze (farmaci compresi) da parte dell'intestino. 
    Rientrano in questa categoria di sostanze i lassativi (aumentando la motilità intestinale possono accorciare il tempo di permanenza di molte sostanze nell'intestino stesso e, quindi, impedire che esse vengano assorbite adeguatamente. Il problema non riguarda il normale consumo di cibi e generi alimentari nella dieta), il carbone vegetale (può adsorbire su di sè non solo gli eccessi di gas prodotti ma anche altre sostanze presenti nell'intestino, farmaci compresi), le fibre concentrate (possono interferire con l'assorbimento, intestinale per ragioni puramente meccaniche. Il problema non riguarda il normale consumo di cibi e generi alimentari nella dieta.), il diosmectile (è attivo a livello intestinale a più livelli. Per quanto riguarda l'eventuale interferenza con l'assorbimento di farmaci, è sufficiente distanziarlo di circa 3-4 ore dalla somministrazione orale di altri medicinali), eccetera. Rientra indirettamente in questo ambito anche l'orlistat, qualora dovesse causare diarrea grave. Nella maggior parte dei casi si consiglia di assumere l'eventuale sostanza ad almeno 2-3 ore di distanza da altri farmaci assunti per via orale. Chiaramente, questo genere di interazione riguarda esclusivamente i contraccettivi orali (non Nuvaring nè Evra) e, ripeto, non c'entra col consumo di normali cibi/bevande.
  • Barbiturici
  • Carbamazepina
  • Oxcarbazepina
  • Fenitoina
  • Primidone
  • Topiramato
  • Modafinil
  • Rifampicina
  • Griseofulvina
  • Alcuni antiretrovirali (es. ritonavir e nevirapina)
  • Gravidanza
  • Emorragie a livello genitale non diagnosticate
  • Cancro al seno
  • Patologie vascolari pregresse o in atto (es. trombosi arteriosa o venosa, cardiopatia ischemica ed emorragia cerebrale)
  • Trombofilia
  • Ipertensione indotta dalla pillola
  • Emicrania con aura
  • Epatopatia attiva, ittero colestatico, sindrome di Dubin-Johnson, porfiria acuta
  • Lupus eritematoso sistemico
  • Sindrome uremica-emolitica
  • Porpora trombotica trombocitopenica
  • Donne fumatrici di età >35 anni
  • Ipertensione (pressione arteriosa >140/90 mm Hg)
  • Diabete
  • Iperprolattinemia
  • Calcoli alla colecisti
  • Emicrania senza aura
  • Otosclerosi
  • Anemia falciforme
  • Secondo le linee guida internazionali dell’OMS, prima di iniziare ad utilizzare estro-progestinici a scopo contraccettivo, è opportuno effettuare un’anamnesi personale e familiare per quanto riguarda la trombosi venosa profonda e misurare la pressione al basale e nelle visite di follow-up.
  • Nelle donne >35 anni, fumatrici, è meglio evitare la combinazione di estro-progestinici.
  • Nelle donne sane non in gravidanza si può iniziare con i progestinici da soli.

 

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